25.05.2015

prasalnik-zdravstvni-pravaПристапот до правото на здравствено осигурување

Постојаните измени и дополнувања на правилниците за начинот и постапката при остварување на правата на граѓаните придонесуваат кон создавање на континуирани пречки, па дури и во случаи кога се носат закони во нивна полза.

Пример – измени на Законот за придонеси од задолжително социјално осигурување од 01 декември 2014 со кои се отстрани образецот Изјава за остварени приходи во претходната година во постапката за пре-регистрација на здравственото осигурување за невработените и лицата со пониски приходи.

Утврдено – ФЗОМ по службена должност ќе го проверува приходот преку УЈП, со што би се избегнале гужвите и давањето невистинити податоци од страна на осигурениците → ќе се олесни пре-регистрацијата за осигурениците кои го уживаат правото на товар на Буџетот на РМ.

09.02.2015 – измени на Правилникот за содржината и начинот на остварување на правата и обврските од задолжително здравствено осигурување со кои се воведе нов образец во постапката односно Барање за утврдување на својство на осигуреник – “носечки” документ во кој се заокружува понудена опција за висината на приходите во претходната година.

Документација во прилог:

  • Пријава за задолжително здравствено осигурување,
  • Копија од извод од матична книга на родени за подносителот и сите членови на семејство (извод од матична книга на венчани ако е во брак),
  • Копија од лична карта со согласност на подносителот на пријавата,
  • Здравствена легитимација за подносителот и членовите на семејството.

Која е постапката при остварување на правото на здравствено осигурување по прв пат?

  1. Семејства/лице со пониски примања на товар на Буџетот на РМ

– да немаат повисок приход од 105.600,00 денари во претходната година.

– доколку имаат повисок приход од 105.600,00 денари но не повисок од 189.864,00 денари, правото ќе го остварат ако во последните два месеци во тековната година имале помал приход од 17.600,00 денари.

  1. Семејства/лице со повисоки примања кои сами го плаќаат здравственото осигурување

Доколку во претходната година имаат остварено повисок приход од 105.600,00 денари, како и повисок приход од 17.600,00 денари во последните два месеци во тековната година, висината на придонесот ќе изнесува:

– 1155,00 денари месечно за приход повисок од 105.600,00 а понизок од 189.864,00 денари,

– 2310,00 денари месечно за приход повисок од 189.864,00 денари.

Како се спроведува пре-регистрацијата на осигурениците?

  1. Продолжување на правото

За семејствата/лице кои во текот на 2014 година извршиле пре-регистрација со поднесување на Изјава за остварени приходи, од 1-ви април 2015 година автоматски ќе им биде продолжено правото на здравствено осигурување со донесување на Решение за продолжување на правото.

  1. Прекин на правото

Решение за прекин на правото ќе биде донесено за следните категории:

– од 01.06.2015 година за осигурениците кои во 2013 оствариле приход повисок од 96.600 денари, а во дадената Изјава во 2014 не ја пријавиле оваа состојба,

– од 01.09.2015 за осигурениците кои во 2014 оствариле приход повисок од 105.600,00 денари, а нема да ја пријават промената  во ФЗОМ до тој рок.

Кои се последиците:

– забрана за користење на ортопедски помагала во рок од 6 месеци,

– надоместок на штета за користени здравствени услуги по пресметка од  ФЗОМ преку испраќање на покана до носителот на осигурувањето, кој доколку во дадениот рок не ја плати штетата ќе следува постапка пред извршител.

  1. Продолжување на правото при прекин

Прекинато право со Решение од 01.06.2015, а во 2014 немаат повисок приход од 105.600,00, треба да поднесат комплетна документација до ФЗОМ како семејствата/лице кои бараат прием во задолжително здравствено осигурување по прв пат.

  1. Промена на основ на осигурување

Доколку имаат повисоки приходи во 2014 од предвидените за категоријата Семејства/лице со пониски примања, потребно е да се промени основот на осигурување преку поднесување на комплетна документација до ФЗОМ како Семејства/лице со повисоки примања за да не се соочат со прекин/последици.

ОЛЕСНУВАЊЕ

– Укината обврската за пре-регистрација на невработените кои немаат повисок приход од 105.600,00 денари во претходната година и продолжување на правото по автоматизам.

– Семејствата кои имаат повисок приход во претходната година може да го променат основот на осигурување најдоцна до 01 септември во тековната година и да не се соочат со прекин на правото (период кога УЈП издава Уверенија за остварени приходи).

ОТЕЖНУВАЊЕ

– ФЗОМ воведува образец во постапката кој претходно не е утврден со законска одредба → повторување на примената на незаконски акт.

– Прекин на правото од 01.06.2015 врз основа на дадена изјава за остварени приходи во 2013 година без ФЗОМ да докаже вина кај осигуреникот во кривична постапка (применета постапка за лажно дадени изјави за 2011 и 2012) → ретроактивна примена на Правилникот од 09.02.2015.

– Во новиот образец осигурениците даваат податоци за остварените приходи во претходната година → повторување на праксата за лична одговорност и давањето невистинити податоци.

– За надомест на штета за користени здравствени услуги при дадени невистинити податоци од осигурениците, ФЗОМ ќе поведи постапка пред извршител и директна наплата од трансакциона сметка → спротивно на Законот за здравствено осигурување: ”Ако штетата не биде надоместена во определениот рок, Фондот може да поднесе тужба до надлежниот суд.”